Михаил Ахманов

                ДИАБЕТ: ПОСЛЕДНИЕ НОВОСТИ

                      Предисловие

       Со времени выхода в свет моей последней книги, "Большой
энциклопедии диабетика", написанной совместно с Хаврой Астамировой,
прошло два года. На тот момент самыми последними новациями в лечении
и контроле диабета являлись "беспиковый" инсулин лантус и наручный
прибор "Глюковоч" для постоянного мониторинга сахара крови. Но прогресс
в диабетологии так стремителен, что за пару лет появились интересные и
многообещающие новости, которым посвящена эта книга.
       Во-первых, разработан новый метод хирургического вмешательства,
который, при дальнейшем его совершенствовании, позволит избавиться от
диабета или, как минимум, предоставить инсулинозависимому больному
длительную передышку. Метод не требует сложной операции и уже проверен
на нескольких пациентах в США, Канаде, Англии и Японии. Предупреждаю
сразу: это не пересадка поджелудочной железы, это гораздо более простая
процедура.
       Во-вторых, наконец-то появился инсулин, который не нужно
колоть, а следует вдыхать через специальный ингалятор. Испытания этого
устройства ведутся во многих странах, в том числе - в России (у нас в
Петербурге и, я думаю, в Москве тоже). Ингалятор пока довольно громоздкое
устройство, но нет сомнений, что через два-три года прибор станет более
миниатюрным и удобным для пользователя. Кроме вдыхаемого инсулина
разработаны новые таблетированные препараты для больных с диабетом
II типа.
       В-третьих, появились самые свежие данные о влиянии диабета на
сердечно-сосудистую систему и о способах, которыми можно минимизировать
негативный эффект. Эти сведения являются результатом научных программ,
которые осуществлялись в США десятилетиями, экспериментов, в которых
участвовали тысячи людей с разными формами диабета, получавших различное
лечение. Новые данные были доложены на конференции Американской
Диабетической Ассоциации, состоявшейся в 2005 г.
       К этому я добавил еще несколько интересных сообщений: о пользе
физических нагрузок; о способах предохранения от ретинопатии; о ситуации
с диабетом в ряде высокоразвитых стран и у нас в России; о диабетиках,
удивительных людях, с которыми я познакомился лично или получил о них
информацию с помощью интернета и СМИ; о том, сколько десятилетий может
прожить больной на инсулине и как он себя будет чувствовать.
       За два последних года вышло два десятка новых книг отечественных
и зарубежных авторов. Эти издания тоже необходимо рассмотреть, чтобы
читатель был правильно ориентирован насчет их качества и не тратил
деньги зря. Есть среди вышедших книг интересные и полезные, есть
повторяющие старые истины, зато безвредные, есть писания невежд и
сомнительных личностей. В целом диабетических книг накопилось уже под
сотню, и можно сделать выводы насчет их издателей: кто снабжает нас
хорошей литературой, а кто морочит голову несбыточными чудесами.
       Всем этим вопросам посвящена моя новая книжка. Я также хочу
сообщить читателям, что у меня появился новый сайт akhmanov.narod.ru,
где в самом ближайшем будущем откроется раздел для людей с диабетом -
в частности, с видеофильмами и информацией о моих новых книгах.
       В заключение я считаю своим приятным долгом поблагодарить
моего сына Сергея и особенно его жену Екатерину, которые на протяжении
ряда лет снабжали меня материалами по различным зарубежным новациям,
касавшимся лечения сахарного диабета.


              Глава 1. Можно ли излечиться от сахарного
                       диабета прямо сейчас

                  1.1. Повод для надежды

       2 апреля 2005 г в вечерней программе "Время" (Первый канал
российского телевидения) было сделано сообщение о первой в нашей стране
успешной пересадке поджелудочной железы больному с инсулинозависимым
сахарным диабетом. Подробно эту информацию изложила и прокомментировала
3 апреля Елена Малышева, ведущая программы "Здоровье". Пересадку
железы (точнее, части железы, полученной от донора) сделали девочке
семи лет, которая больна диабетом I типа *) уже два с половиной года.
Заболев в четыре года, она попала в больницу в состоянии диабетической
комы, из которой врачи ее вывели и, разумеется, назначили инсулин -
четыре укола ежедневно. Операцию по пересадке железы этой малышке
выполнили в Москве, в отделе пересадки органов Российского научного
центра хирургии, и длилась данная операция десять часов. Известно, что
неудачи подобного хирургического вмешательства связаны с отторжением
организмом больного инородной ткани, поэтому донор подбирается очень
тщательно, из числа близких родственников. В данном случае оказалось,
что у девочки лучше совместимость не с матерью, а с тетушкой; эта
тетушка, сестра матери, и послужила донором. Поступок в высшей степени
благородный: у донора изъяли частицу здоровой пожелудочной железы с
бета-клетками, вырабатывающими инсулин, и пересадили больной девочке.
       Операцию провел один из лучших российских хирургов. В дальнейшем
я смотрел и слушал выступление по телевидению этого хирурга, а также
директора Центра хирургии, и оба говорили о том, что больные и, особенно,
родители больных детей, завалили их просьбами о срочных операциях,
выполнить которые невозможно. Во-первых, просьб слишком много, а
доноров слишком мало; во-вторых, нужно достаточно долгое время наблюдать
за девочкой, чтобы сделать уверенный вывод об успехе. Чтобы не множить
число этих обращений, я сообщаю только о состоявшемся факте, не называя
фамилий девочки, хирурга и руководителя Центра. Это ни к чему - тем
более, что говорить об успехе еще рано.
       Мои читатели мне тоже писали и звонили, обращаясь с просьбами
рассказать подробнее об этом важном событии. Ясно, что многие из них
восприняли проведенную в Центре хирургии операцию как первую в мире, а
также как способ окончательно излечиться от диабета - способ, который
разработан не где-нибудь, а у нас в России. Писавшие и звонившие мне
люди обычно интересовались финансовой стороной дела; они понимали, что
стоимость операции, видимо, большая, но были готовы ее заплатить, чтобы
навсегда избавиться от болезни.
       Скажу сразу: их оценка произошедшего совершенно неверна.
       Операции по пересадке диабетикам части поджелудочной железы от
донора проводятся в мире (прежде всего, в США и Европе) уже двадцать
или тридцать лет, и за это время сделано несколько тысяч таких попыток.
Теперь это попробовали сделать и у нас в России, что нужно рассматривать
как большое достижение. Операции, сделанные в семидесятых-восьмидесятых
и даже в девяностых годах прошлого столетия успеха не имели, так как
преодолеть несовместимость тканей больного и донора, даже в случае
очень близкого родства, не удавалось. Полностью эта проблема не решена
до сих пор, поэтому комментарии специалистов Российского центра хирургии
были очень осторожными.
       Напомню, что хирурги-трансплантологи давно и уверенно
пересаживают почку и даже сердце, но и в этом случае проблема
несовместимости существует: человек с чужой почкой или сердцем должен
пожизненно принимать лекарства, чтобы инородная ткань не была отторгнута
его организмом. В случае пересадки поджелудочной железы отторжение
выражено еще более сильно; только спустя месяцы можно сказать, прижилась
ли частица железы, взятая у донора. Я полагаю, что препараты, которые
подавляют несовместимость тканей, сейчас гораздо более эффективны, чем
десять или двадцать лет назад, и что методика операций значительно
усовершенствовалась, но тем не менее говорить о победе над диабетом
рано. Как и человеку с чужой почкой, диабетику с пересаженной от донора
железой придется пожизненно принимать лекарства, предохраняющие от
отторжения, которое может наступить - и, к сожалению, наступает -
довольно быстро. В данном случае нужно говорить скорее не о полном
излечении от диабета, а о временном облегчении, которое получает
больной с очень тяжелой формой недуга, когда не удается компенсировать
болезнь традиционными средствами - инсулин, питание, физическая
активность.
       Не будучи врачом, я попросил нескольких опытных эндокринологов
прокомментировать проведенную в Центре хирургии операцию. Все они
признали, что это большое достижение, но их прогнозы не отличались
оптимизмом. Мнения были таковы:
       1. Направление, связанное с пересадкой поджелудочной железы от
донора, не представляется перспективным, ибо это очень дорогие "штучные"
операции, и вылечить таким образом десятки миллионов больных нереально.
Должен быть какой-то иной путь, связанный с регенерацией бета-клеток,
использованием стволовых клеток или чем-то еще, пока нам неведомым.
       2. У больного, которому пересадили железу от донора, причина
диабета не устранена, и он может снова заболеть тем же недугом. Что же
касается первопричины диабета, то медицинской науке она еще неизвестна.
Надо надеяться, что эту тайну раскроют лет через десять-пятнадцать, и
тогда могут быть найдены пути - совершенно неожиданные! - для полного
излечения диабета. Надо также надеяться, что эти методы будут дешевыми
и доступными всем больным.
       3. Доноров на всех диабетиков, даже на детей, не хватит - ведь
для этого годится не всякий близкий родственник, а такой, ткани которого
будут менее всего отторгаться. Вопрос, однако, серьезнее: донор, который
пожертвовал часть своей железы, сам рискует заболеть диабетом или
панкреатитом.
       Наконец, последнее, что прекрасно представляют медики и больные
- в том числе, и мы с вами, дорогой читатель. Есть очень богатые, очень
влиятельные, очень известные люди, болеющие сахарным диабетом (см.,
например, историю Энн Райс в главе 4). Оплатить любую операцию для них
легче, чем нам с вами купить аспирин. Но что-то не слышно, чтобы кто-то
из этих богачей и знаменитостей прямо сейчас излечился от диабета. А
если бы такое случилось, мы с вами об этом непременно бы узнали. О нашей
российской девочке рассказал Первый канал. Примерно в это же время вся
Англия была взбудоражена своим великим достижением в борьбе с диабетом
- операцией несколько иного типа, которую сделали Ричарду Лейну. Это
показывали, об этом говорили и писали, причем писали не где-нибудь, а
в газете "Гардиан".

                 1.2. История Ричарда Лейна.

       Я изложу ее на основании большой статьи, принадлежащей перу
журналиста Джеймса Майкла, обозревателя по медицинской тематике.
Статья была опубликована в "Гардиан" 9 марта 2005 г.
       Как я уже отметил, Лейну сделали другую операцию, чем нашей
малышке - ему не пересаживали часть железы от донора, а ввели в кровь
бета-клетки, взятые у умерших людей. Если говорить точнее, вводили
так называемые "островки Лангерганса", клеточные образования, четко
локализованные в поджелудочной железе и содержащие альфа, бета, дельта
и РР-клетки. Из них только бета-клетки продуцируют инсулин, поэтому
далее я буду упоминать именно их.
       Прежде, чем перейти в сути лечебной процедуры, коснемся
биографии и истории болезни пациента. Возраст Ричарда Лейна, бизнесмена
и общественного деятеля из Бромли (графство Кент) - 61 год. Диабетом
I типа он заболел в 1976 г, то есть почти тридцать лет назад. Разумеется,
ему был назначен инсулин (четыре инъекции ежедневно), но компенсация
достигалась с трудом - у Лейна были частые приступы гипогликемии. Эти
приступы случались едва ли не каждый день, и иногда Лейн терял сознание,
что чрезвычайно опасно, так как ведет к деградации клеток головного
мозга. Однажды, оказавшись в беспамятстве, он попал в автомобильную
аварию и повредил позвоночник; в результате встал вопрос о серьезной
операции. Пытаясь справиться с гипогликемией, Лейн отказался от уколов
шприцом и перешел на инсулиновую помпу. Напомню, что это такое:
резервуар с высококонцентрированным инсулином, который постоянно
прикреплен в районе пояса; игла из этого резервуара введена в кровеносный
сосуд, и программируемый микропроцессор дает команду на инъекцию инсулина
в нужном количестве и в нужное время. Помпа не очень помогла Лейну -
приступы гипогликемии продолжались, стала развиваться ретинопатия
(поражение сетчатки на глазном дне), и пришлось делать прижигания
лазером.
       Я знаю диабетиков, которые прожили на инсулине три, четыре
или пять десятилетий и имеют меньше неприятностей, кем Ричард
Лейн. Но, как говорится, у каждого свой диабет; у Лейна болезнь
оказалась тяжелой, с лабильным течением. По этой причине британские
медики несколько лет назад предложили ему участвовать в испытании
новой методики пересадки бета-клеток. Сначала он отказался, затем
передумал, и в сентябре 2004 г ему сделали первую операцию по
пересадке бета-клеток, после чего эта процедура повторялась еще
дважды (последняя, третья пересадка - в конце января 2005 г). Как
сообщает "Гардиан", уже после второй процедуры Лейн "фактически стал
вводить лишь половину того количества инсулина, в котором нуждался
прежде. Если все сложится удачно, через несколько дней уколы будут
не нужны совсем, и, возможно, не понадобятся в течение длительного
времени".
       Подчеркну, что в данном случае речь идет не о полном исцелении
от диабета, а о существенном облегчении течения болезни. Давно известны
операции по внедрению больному человеку бета-клеток кроликов и поросят;
эти клетки "закрепляются" на внутренней стороне брюшной стенки и
некоторое время дают инсулин, потом отмирают. Лейну ввели человеческие
бета-клетки от мертвых доноров, и никто не скажет, сколько времени они
будут эффективно функционировать - год, два года, десятилетие. Но жизнь
Лейна существенно облегчилась, и он в полном восторге, хотя теперь
ему придется до конца своих дней принимать лекарства, препятствующие
отторожению чужеродной ткани. "Гардиан" пишет, что "количество таблеток,
которые Лейн принимает ежедневно, измеряется двузначными числами". Зато
прекратились приступы гипогликемии, и Ричард Лейн стал знаменитостью -
первым британским диабетиком, который перенес успешную пересадку чужих
бета-клеток. Вот мнение самого Лейна:
       "Даже если мне придется глотать сотню пилюль, я все равно буду
счастлив. Преимущества операции налицо, и не только для меня, но и для
моей семьи. Каждый раз, когда я уходил из дома, жена волновалась за меня,
в страхе ожидая звонков из больницы, а сейчас я хожу быстрым шагом в
течение получаса каждый день. Я очень доволен. После аварии мне повезло,
и я остался в живых. Прежде я проверял кровь на сахар шесть раз в день,
а сейчас я делаю это только дважды, и сахар не "скачет", оставаясь в
пределах допустимых значений. Я чувствую себя совсем другим человеком".
       Словом, хоть диабет не вылечен, но повышение качества жизни
налицо. Теперь поговорим об операции, сделанной Лейну - точнее, о трех
процедурах по 45 минут, осуществленных в больнице Королевского Колледжа
в Лондоне. Как сообщается в "Гардиан", эта методика была разработана
"в Эдмонтоне (Канада), в конце 90-х годов прошлого века канадским
хирургом Джеймсом Шапиро. Ее применение на практике только началось:
всего два пациента в Англии опробовали метод на себе, да и то лишь
с частичным успехом. Тысячи бета-клеток извлекаются из поджелудочных
желез умерших доноров и под общим наркозом вводятся через бок пациента
в печеночную вену. Оказавшись в организме больного, клетки снабжаются
кровью и начинают вырабатывать инсулин. Такая процедура, по словам
лечащего врача Лейна профессора Стефани Амиель, является "большим
успехом и поразительным достижением". Как замечает Амиель, "сложно
переоценить значение открытия для будущего. В конечном итоге, успех
такого лечения может означать конец зависимости от уколов инсулина
для всех пациентов с диабетом первого типа".
       Подчерку еще раз: это лечение, а не полное излечение. Ну и
что с того? Метод превосходен, и за его создание мы должны благодарить
канадского доктора Шапиро, как некогда Бантинга и Беста, открывших
инсулин. На протяжении четверти столетия медики пытались пересадить
бета-клетки от здорового человека больному, но это не получалось - и
вот, наконец, успех! Шапиро с сотрудниками удалось его достичь путем
резкого увеличения количества клеток, подлежащих пересадке, и
использованию новых препаратов, препятствующих отторжению клеток
донора организмом пациента.
       Как оценить метод доктора Шапиро? Можно ли считать, что этот
способ является самым значительным достижением в лечении диабетического
заболевания после открытия инсулина? Такой вывод был бы преждевременным.
Метод применялся в Канаде, но некоторые больные, которым ввели чужие
бета-клетки, вновь перешли на уколы инсулина - значит, эти чужие клетки
все-таки со временем отмирают. У двух британских диабетиков, которых
лечили по новому методу раньше Ричарда Лейна, частота гипогликемий
снизилась, но они по-прежнему нуждаются в инсулине. Так что не будем
предаваться безудержному энтузиазму и подождем усовершенствования
метода. Упомянутая выше профессор Стефани Амиель с этим тоже согласна,
уточняя, что "в настоящее время мы можем предложить новое лечение лишь
в тех случаях, когда традиционный способ не приносит результатов".
       Давая оценку этой методики, обозреватель "Гардиан" Джеймс
Майкл пишет:
       "Избавиться от негативных моментов полностью пока не удалось.
Так, пациентам с донорскими клетками приходится всю жизнь принимать
специальные лекарства. А донорских клеток просто не хватает: в Англии
лишь восемьсот поджелудочных желез ежегодно завещаются донорами для
пересадок, и из этого числа лишь малая часть может быть использована
для получения бета-клеток, так как большинство желез целиком идут на
пересадку или принадлежат умершим диабетиками, у которых отказали
почки".
       И далее:
       "Кроме того, лишь несколько клиник могут похвастаться наличием
в штате всех необходимых специалистов: эндокринологов, трансплантологов,
радиологов, а также экспертов по отделению клеток. Но, тем не менее,
в программе, финансируемой благотворительной организацией "Диабет в
Англии", задействованы девять медицинских центров; на сегодня участие
в данной программе принимают лишь пациентами с периодически повторяющимся
состоянием гипогликемии. Четыре года назад удалось собрать 250 тысяч
фунтов стерлингов, чтобы оплатить первые десять процедур по пересадке
клеток. Первые три стоили около 35 тысяч каждая, и клиники прибегали к
собственным средствам, чтобы покрыть дополнительные расходы".
       Но, как говорили мне наши российские специалисты, есть надежда,
что удастся разработать методику, основанную на использовании стволовых
клеток - то есть тех еще не дифференцированных клеток человеческого
эмбриона, которые в дальнейшем, при развитии плода, превращаются
в клетки нервов, крови, мышц, кожи и так далее. Возможно, удастся
"научить" организм больного перестраивать стволовые клетки в бета-клетки,
производящие инсулин, и тогда проблема нехватки донорского материала
будет решена, а стоимость лечебной процедуры снижена.
       Опубликованную в "Гардиан" информацию о методе доктора Шапиро
дополняет статья из видного медицинского журнала "The Lancet" ("Ланцет").
В начале 2005 г там появилось сообщение о пересадке больной девушке
(стаж диабета - 12 лет) бета-клеток, взятых у живого донора. Эта операция
проведена доктором Шапиро и японскими хирургами из больницы Университета
Киото. Девушке-диабетику 27 лет, клетки пересадили от ее 56-летней матери,
и через три недели после этой процедуры больная смогла отказаться от
инсулина. Количество пересаженных клеток (островков Лангерганса)
впечатляет - более четырехсот тысяч. Пока у донора и больной никаких
осложнений не обнаружено, но специалисты проявляют сдержанный оптимизм:
не исключено, донор (мать больной девушки) может впоследствии получить
диабет, так как потеря островковых клеток слишком велика.
       Как пишет "Ланцет", японские медики считают, что "данная
методика поможет преодолеть дефицит донорских поджелудочных желез,
пересадка которых практикуется в настоящее время. Кроме того,
использование донорского материала от близких родственников помогает
значительно снизить риск отторжения пересаженных клеток. Таким образом,
лечение сахарного диабета может стать более доступным для большого
числа пациентов".